Afiliados IPSST
Solicitud Incorporacion Vacuna Covid
CUIL
ingrese cuil con guiones
Apellido y Nombre
Edad
/ /
Genero
FEMENINO
MASCULINO
Domicilio
Departamento
(Seleccione)
BURRUYACU
CAPITAL
CHICLIGASTA
CRUZ ALTA
FAMAILLA
GRANEROS
JUAN B. ALBERDI
LA COCHA
LEALES
LULES
MONTEROS
RIO CHICO
SIMOCA
TAFI DEL VALLE
TAFI VIEJO
TRANCAS
YERBA BUENA
Localidad
(Seleccione)
Telefono
(
) -
Email
Confirme su Email
Patología
(Seleccione)
Cardiopatia Isquemica con Stent o by pass cardiaco
Diabeticos Insulinodependientes o Insulinorequirientes mayores de 18 años
Insuficiencia Cardiaca con Fraccion de Eyeccion <45%
Mayor a 18 años con Sindrome de Down
Obesidad IMC >40 en mayores de 18 años
Imagen
Modificar
Subir archivo
Dirección web (URL)
(Adjuntar Foto de Certificado Médico que certifique la patología)